Gan an próiseas glasála a chur ar lár, ba chúis le tragóid dochúlaithe botún amháin

Gan an próiseas glasála a chur ar lár, tharla tragóid dochúlaithe de bharr botún amháin.
Ag 3:50 am ar an 26 Samhain, 2025, tharla locht blocála i líne táirgthe stampála uathoibrithe 1,300 tonna san fhiontar. Chuaigh an t-oibrí cothabhála Jiang isteach sa trealamh chun na múnlaí a ghlanadh agus a dhífhabhtú. De réir rialacháin sábháilteachta náisiúnta táirgeachta agus córas sábháilteachta inmheánach an fhiontair, ní mór do chothabháil trealaimh próiseas clibeála glasála LOTO a leanúint go hiomlán: an príomhsholáthar cumhachta a ghearradh amach, an fhoinse fuinnimh a dhícheangal, lipéid rabhaidh a chrochadh, glais sábháilteachta pearsanta a shuiteáil ag pearsanra oibriúcháin amháin, brú iarmharach an trealaimh a scaoileadh, agus ansin obair chothabhála a dhéanamh.
Mar sin féin, bhí meon ádhúil ag baill na foirne ar an láthair i gcoitinne, ní dhearna siad ach an cnaipe stad éigeandála ar an láthair a bhrú, gan an príomhsholáthar cumhachta a dhícheangal, gan glasáil, gan comhartha rabhaidh cothabhála a chrochadh, agus gan aon ghlais sábháilteachta LOTO, crúcaí glasála síneadh, ná uirlisí stáisiúin glasála bainistíochta a úsáid. Mhair an chothabháil ar feadh uair an chloig, ag 4:45 am, athshocraigh maoirseoir na líne táirgeachta Zhou an príomhlasc stad éigeandála agus chuir sé in iúl don oibreoir ó bhéal gan an trealamh a thosú go sealadach; mar gheall ar thorann ard innealra na ceardlainne agus bac ar chumarsáid ar an láthair, mheas an t-oibreoir go mícheart go raibh an chothabháil críochnaithe agus dhún sé doras sábháilteachta an trealaimh go díreach agus chuir sé tús leis an líne táirgeachta stampála.
Ag an am seo, bhí Jiang fós i limistéar oibríochta an mhúnla den uirlis mheaisín. Dhún an trealamh an múnla láithreach, rud a chruthaigh fórsa brú ollmhór. Ní raibh am ag an bpearsanra cothabhála imeacht agus d’fhulaing siad comhbhrú meicniúil tromchúiseach ar an láthair. Tar éis 120 tarrthála ar an láthair, deimhníodh gur bhásaigh siad in ainneoin iarrachtaí.
Anailís dhomhain: Ceithre phríomhbhearna i mbainistíocht LOTO le chéile, agus cailleadh an líne chosanta sábháilteachta go hiomlán.
Rinne an fhoireann imscrúdaithe imscrúduithe ar an láthair, rinne siad monatóireacht ar fhíseáin, agus chuir siad ceisteanna ar phearsanra, ag réiteach leibhéil éagsúla sáruithe sa timpiste, rud a léirigh teip chórasach chóras glasála LOTO an fhiontair:
Bhí easpa feasachta sábháilteachta ag fostaithe, agus is gnách leo céimeanna lárnacha LOTO a fhágáil ar lár.
Bhí an fhoireann ag brath ar an nós le fada an lá maidir le sárú an chórais “gan ach an cnaipe stad éigeandála a bhrú, gan aon chlib LOTO a úsáid”. Chreid pearsanra cothabhála go ginearálta nach raibh an próiseas glasála casta ag teastáil chun an locht a ghlanadh go sealadach agus ní raibh a fhios acu nach ngearrann an lasc stad éigeandála an soláthar cumhachta ach go sealadach, go raibh an príomhchiorcad fós faoi fhuinneamh, agus go raibh baol ann go dtosófaí ar an gcóras de thaisme; níor shocraigh an cheardlann Stáisiún Glasála Bainistíochta caighdeánaithe (stáisiún bainistíochta glas láraithe), taisceadáin sábháilteachta, crúcaí glasála síneadh il-dhaoine, agus níor carnadh lipéid rabhaidh go randamach, rud a fhágann go bhfuil sé míchaoithiúil d’fhostaithe rochtain a fháil air, rud a spreag tuilleadh sárú na hoibríochta.
Cuireadh córas bainistíochta LOTO an fhiontair i bhfeidhm ar pháipéar.
Bhí nósanna imeachta oibríochta leithlisithe fuinnimh scríofa ag an bhfiontar, ach níor roinn sé na pointí glasála eisiacha do gach trealamh, níor sholáthair sé dóthain uirlisí LOTO meaitseála amhail crúcaí glasála síneadh, glais scoradáin chiorcaid, agus glais comhla do mheaisíní stampála; ní raibh aon stáisiún oibre stórála glas seasta ann, ní raibh líon na nglas sábháilteachta leordhóthanach, agus ní raibh aon crúca glasála síneadh idirnasctha ann nuair a bhí roinnt daoine i mbun cothabhála, rud a chuir ar a gcumas glasáil aon-duine-aon agus glasáil comhpháirteach a bhaint amach.
Bhí oiliúint sábháilteachta agus maoirseacht ar an láthair as láthair go hiomlán.
Ní raibh san oiliúint speisialta LOTO d’fhostaithe nua agus d’fhostaithe sean ach foirmiúlacht, gan cleachtadh iarbhír ar stopadh – aonrú – glasáil – agus fíorú an chiorcaid leictreachais. Le linn cothabhála oíche, níor socraíodh aon mhaoirseoir sábháilteachta lánaimseartha, ní raibh aon mheicníocht aontaithe deimhnithe cothabhála i measc na bhfoirne, agus níor úsáideadh ach tarchur béil ar fhaisnéis oibríochta, rud a bhí seans maith go mbeadh diall faisnéise ann.
Ní dhearnadh seiceáil ar ghuaiseacha sárú LOTO i gcigireachtaí sábháilteachta laethúla.
Ní raibh an chigireacht sábháilteachta ceardlainne dírithe ach ar acmhainn trealaimh agus níor seiceáil sí riamh cur i bhfeidhm oibríochtaí cothabhála glasála. I gcás sáruithe tromchúiseacha amhail cothabháil neamhshábháilte fadtéarmach agus seachaint cosaint sábháilteachta, níor stopadh ná níor measúnaíodh iad, agus le himeacht ama, cruthaíodh dallphointe sábháilteachta mór.